Kako anesteziolog zna da je pacijent zaspao i da se neće probuditi usred operacije

Kako anesteziolog zapravo zna da je pacijent zaspao i da neće osećati bol ili biti svestan onoga što se dešava tokom operacije? Odgovor nije jednostavan, jer se dubina anestezije procenjuje na osnovu više pokazatelja, od koncentracije anestetika u plućima do moždane aktivnosti, krvnog pritiska i srčanog ritma.

Jedan od najvažnijih parametara koji se koriste prilikom primene inhalacione anestezije jeste MAK, odnosno minimalna alveolarna koncentracija (Minimum Alveolar Concentration).

Reč je o pokazatelju koncentracije inhalacionog anestetika u plućima, koji anesteziolozima pomaže da procene njegovo dejstvo na centralni nervni sistem.

Međutim, stanje u kojem se pacijent nalazi tokom opšte anestezije nije isto što i prirodan san. Moždani talasi koji se beleže tokom spavanja značajno se razlikuju od onih koji nastaju pod dejstvom anestetika.

Ipak, zanimljivo je da pacijenti neretko opisuju period proveden pod anestezijom kao najbolji san koji su ikada imali.

Šta je MAK i kako se određuje dubina anestezije

Minimalna alveolarna koncentracija predstavlja jedan od osnovnih parametara za procenu jačine dejstva inhalacionih anestetika.

MAK vrednosti 1 predstavlja standardnu referentnu vrednost koja se često koristi u anesteziologiji. Definiše se kao koncentracija inhalacionog anestetika pri kojoj 50 odsto pacijenata ne reaguje pokretom na hirurški nadražaj.

Drugim rečima, pri toj koncentraciji polovina pacijenata neće reagovati pokretom na hiruršku stimulaciju, dok druga polovina može pokazati reakciju.

Ovaj parametar je važan jer omogućava anesteziolozima da procene kolika je koncentracija anestetika potrebna za postizanje određenog efekta.

Fenomen minimalne alveolarne koncentracije bio je predmet brojnih naučnih istraživanja. U istraživanju objavljenom još 1965. godine Eger i saradnici analizirali su kako različita fiziološka stanja i poremećaji utiču na potrebnu koncentraciju anestetika.

Utvrdili su da određeni poremećaji, poput izraženog nedostatka kiseonika, teške metaboličke acidoze i pada krvnog pritiska usled krvarenja, mogu smanjiti potrebnu koncentraciju anestetika.

Iz perspektive anesteziologa, MAK vrednosti 1 ima veliki značaj, jer je jedan od ciljeva opšte anestezije da pacijent ne reaguje pokretima na hirurške nadražaje. Međutim, odsustvo pokreta nije isto što i odsustvo svesti, zbog čega se prilikom procene dubine anestezije uzimaju u obzir i drugi pokazatelji.

Od svesnosti do potiskivanja reakcija organizma – šta pokazuju različite vrednosti MAK-a

Pored standardne vrednosti MAK-a, anesteziolozi razmatraju i druge koncentracije anestetika, koje su povezane sa različitim fiziološkim reakcijama pacijenta.

Jedna od njih je takozvani MAK svesnosti (MAC-awake), koji se za često korišćene inhalacione anestetike obično kreće oko 0,3 do 0,4 standardne vrednosti MAK-a.

Ovaj parametar označava koncentraciju anestetika pri kojoj 50 odsto pacijenata ne reaguje na verbalne komande, poput zahteva da otvore oči. Ipak, odsustvo reakcije na verbalnu komandu ne mora nužno da znači i potpuno odsustvo svesti.

Sledeći važan parametar je MAK amnezije (MAC-amnesia), koji se odnosi na koncentraciju anestetika potrebnu da se spreči formiranje eksplicitnih sećanja kod 50 odsto pacijenata.

Istraživanja pokazuju da se amnezija može postići već pri relativno niskim koncentracijama anestetika, približno 0,2 do 0,4 MAK, mada vrednosti zavise od primenjenog leka i vrste nadražaja.

Eksplicitna sećanja podrazumevaju svesno prisećanje događaja, razgovora ili drugih informacija. Sa povećanjem koncentracije anestetika raste i verovatnoća da pacijent neće reagovati pokretom na hirurške nadražaje.

Tako pri MAK-u od 1,2 približno 95 odsto pacijenata ne reaguje pokretom na hiruršku stimulaciju.

Još dublji nivo anestezije povezuje se sa vrednošću od približno 1,5 do 1,6 MAK, poznatom kao MAK BAR (MAC-BAR – Blunting of Autonomic Responses). Reč je o koncentraciji anestetika pri kojoj se kod približno 50 odsto pacijenata potiskuju autonomne reakcije na hirurške nadražaje.

Autonomni nervni sistem kontroliše brojne funkcije koje se odvijaju bez svesnog uticaja čoveka, uključujući rad srca, regulaciju krvnog pritiska i druge fiziološke procese.

Promene srčane frekvencije, krvnog pritiska i širine zenica spadaju među pokazatelje autonomnog odgovora organizma na hiruršku stimulaciju. Kada su te reakcije snažno potisnute, organizam može slabije da odgovara na hirurške nadražaje. Istovremeno, visoke koncentracije anestetika mogu povećati rizik od nestabilnosti krvnog pritiska i drugih neželjenih efekata.

Zbog toga je neophodno pažljivo određivati količinu anestetika i prilagođavati je stanju svakog pacijenta.

Zašto MAK nije jedini pokazatelj dubine anestezije

Iako je MAK važan parametar, anesteziolozi se prilikom procene dubine anestezije ne oslanjaju isključivo na njegovu vrednost.

Tokom operacije neprekidno se prati celokupno stanje pacijenta, uključujući vitalne parametre, srčani ritam, krvni pritisak i eventualne pokrete tela.

Posebna pažnja posvećuje se promenama krvnog pritiska i srčane frekvencije.

Na primer, povišen krvni pritisak ili tahikardija, odnosno ubrzan rad srca, mogu ukazivati na to da je potrebno produbiti anesteziju.

Međutim, takve promene ne moraju nužno da znače da je pacijent nedovoljno anesteziran. Njihov uzrok mogu biti i drugi faktori, uključujući bolne nadražaje, gubitak krvi ili dejstvo lekova koji se primenjuju tokom hirurškog zahvata.

Zbog toga se svaka promena vitalnih parametara tumači u kontekstu celokupnog stanja pacijenta.

MAK se koristi tokom operacija u kojima se primenjuju inhalacioni anestetici, ali sam po sebi nije dovoljan da pruži potpunu sliku o dubini anestezije i stepenu svesnosti pacijenta. Anesteziolog zato istovremeno procenjuje više pokazatelja kako bi odredio da li je anestezija odgovarajuća i bezbedna.

Kako se prati dubina anestezije kada se lekovi daju intravenski

Opšta anestezija ne mora uvek da se održava inhalacionim anesteticima. U određenim slučajevima koriste se intravenski anestetici, odnosno lekovi koji se pacijentu daju direktno u venu.

Kada se anestezija održava isključivo intravenskim lekovima, MAK nije odgovarajući parametar za praćenje njene dubine, jer se ovaj pokazatelj odnosi na koncentraciju inhalacionih anestetika.

U takvim situacijama može se koristiti BIS (Bispectral Index), odnosno bispektralni indeks.

Reč je o sistemu koji analizira električnu aktivnost mozga na osnovu elektroencefalografskih signala.

Za praćenje BIS-a koriste se senzori koji se postavljaju na čelo pacijenta. Oni beleže moždanu aktivnost, a uređaj zatim obrađuje dobijene signale i prikazuje brojčanu vrednost koja pomaže u proceni dubine anestezije.

Tokom opšte anestezije najčešće se nastoji da vrednost BIS-a bude između 40 i 60. Taj raspon se obično smatra pokazateljem odgovarajuće dubine opšte anestezije. Ipak, ni BIS nije savršena metoda.

Na tačnost merenja mogu uticati različite smetnje, loš kvalitet signala i drugi faktori koji otežavaju pravilno tumačenje rezultata. Zato se ni ovaj parametar ne posmatra izolovano.

Kao i kod MAK-a, anesteziolozi kombinuju podatke o moždanoj aktivnosti sa vitalnim parametrima i drugim kliničkim pokazateljima kako bi procenili koliko je pacijent duboko anesteziran i da li je njegovo stanje stabilno.

Kakva je veza između koncentracije anestetika u plućima i njegovog dejstva na mozak

Na prvi pogled može delovati neobično da se dejstvo leka na mozak procenjuje merenjem njegove koncentracije u plućima.

Međutim, koncentracija inhalacionog anestetika u alveolama predstavlja koristan posredni pokazatelj njegove koncentracije u mozgu, naročito kada se uspostavi ravnoteža između pluća, krvi i moždanog tkiva.

Inhalacioni anestetici u organizam ulaze preko disajnih puteva, a zatim iz pluća prelaze u krvotok. Krv ih prenosi do mozga, gde deluju na centralni nervni sistem i izazivaju stanje opšte anestezije. Upravo zbog te povezanosti, praćenje koncentracije anestetika u plućima pomaže anesteziolozima da procene njegovo dejstvo na mozak.

To je i osnovni razlog zbog kojeg MAK ima tako važnu ulogu u savremenoj anesteziologiji.

Sevofluran i desfluran – kako se pacijent uvodi u anesteziju i budi iz nje

Među inhalacionim anesteticima koji se koriste za održavanje opšte anestezije nalaze se sevofluran i desfluran. Ovi lekovi se primenjuju pomoću aparata za anesteziju, koji omogućava kontrolisano isporučivanje anestetika pacijentu.

Na aparatu postoje posebni regulatori kojima anesteziolog može da poveća ili smanji koncentraciju anestetika. S druge strane, kada se operacija približi kraju i dođe vreme za buđenje pacijenta, koncentracija anestetika se postepeno smanjuje, odnosno njegova primena se prekida.

Kako se količina anestetika u organizmu smanjuje, njegovo dejstvo na centralni nervni sistem postepeno slabi, što omogućava pacijentu da se probudi.

Praćenje dubine anestezije zato predstavlja složen proces u kojem se kombinuju podaci o koncentraciji anestetika, moždanoj aktivnosti, vitalnim parametrima i reakcijama organizma. Nijedan od ovih pokazatelja nije sam po sebi dovoljan, ali njihova zajednička analiza omogućava anesteziolozima da tokom operacije prilagođavaju anesteziju i nastoje da obezbede što veću sigurnost pacijenta.